Cartella clinica incompleta: l'errore medico è presunto

Cassazione Civile, sez. III, sentenza 08/11/2016 n° 22639

Il medico ha l'obbligo di controllare la completezza e l'esattezza del contenuto della cartella clinica del paziente.

Cartella clinica incompleta: l'errore medico è presunto

L'incompletezza della cartella clinica non può giovare ai medici e/o alla struttura sanitaria convenuta, ma al contrario agevola il paziente danneggiato. Una paziente, lamentando errori professionali nell'esecuzione di due interventi chirurgici, agiva in giudizio, unitamente al proprio coniuge, contro i sanitari, la struttura e le relative compagnie assicurative. Tribunale e Corte di Appello rigettavano la domanda. In particolare la Corte di Appello escludeva la responsabilità dei convenuti ritenendo la domanda degli attori non provata, mancando la dimostrazione del nesso causale tra gli interventi chirurgici ed il danno lamentato.

La presente vicenda tratta di una ipotesi di c.d. responsabilità sanitaria, ossia della responsabilità della struttura sanitaria e del medico nei confronti del paziente. Sulla ripartizione dell'onere probatorio è intervenuta la nota Cass. Sez. Un. 30.10.2001, n. 13533, che ha specificato il generale criterio nel caso di obbligazione contrattuale, imponendo all'attore la prova del titolo e l'allegazione dell'inadempimento del convenuto debitore e, viceversa, gravando il convenuto debitore della prova del fatto estintivo e dell'esatto adempimento della prestazione richiesta.

Tale criterio di riparto è stato costantemente applicato dalla giurisprudenza e da ultimo anche precisato, per quanto attiene la responsabilità sanitaria, da Cass. Sez. Un. 11.01.2008, n. 577, che ha specificato come: · l'attore, paziente danneggiato, deve:

a) provare l'esistenza del contratto o del contatto sociale (e pertanto, tendenzialmente, occorre dimostrare il contatto con la struttura e/o con i sanitari),

b) provare l'insorgenza o l'aggravamento della patologia (e pertanto occorre dimostrare la sussistenza di un danno risarcibile),

c) allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato (e pertanto descrivere l'azione/omissione dei sanitari e/o struttura che avrebbe comportato il danno lamentato);

· il convenuto, struttura e/o sanitario, deve:

a) o provare che tale inadempimento non vi sia stato (e pertanto dimostrare che la prestazione fornita al paziente sia stata ineccepibile);

b) o provare che, pur esistendo, esso non sia stato eziologicamente rilevante (e pertanto dimostrare che l'inadempimento non abbia avuto rilevanza causale nella produzione del danno lamentato dal paziente).

La giurisprudenza ha, altresì, chiarito come il contenuto della regola probatoria in campo civile (dove è sufficiente il criterio del “più probabile che non”) si discosti dall'onere della prova in campo penale (dove è richiesta la c.d. prova “oltre il ragionevole dubbio”), con la nota pronuncia Cass. Sez. Un. 11.01.2008, n. 581, che specifica anche le ragioni della detta differenza. Nella vicenda attuale, la questione principale era relativa alla prova del nesso causale tra gli interventi effettuati e i danni lamentati: la Corte di Appello riteneva che la stessa mancasse ed escludeva, di conseguenza, la responsabilità dei sanitari e della struttura coinvolta.

La decisione

Contra la detta decisione di rigetto la paziente ed il coniuge proponevano ricorso in Cassazione, articolato in sei distinti motivi. In particolare, con il primo motivo, i ricorrenti lamentavano l'errata applicazione delle regole di riparto dell'onere probatorio, posto che la Corte di Appello aveva ritenuto incombere sugli attori/danneggiati la dimostrazione della sussistenza del nesso causale tra l'intervento subito ed i danni conseguenti (mentre avrebbe dovuto onerare i convenuti di dover dimostrare l'assenza del detto legame eziologico). Con il secondo motivo, i ricorrenti lamentavano ulteriormente la mancata integrale analisi da parte della Corte di Appello degli elementi probatori acquisiti (con segnato riferimento alla relazione medico legale di parte, che attestava l'esistenza di un errore iatrogeno nel primo intervento, rilevando come lo stesso fosse però non precisabile a fronte della incompletezza della cartella clinica).

La Suprema Corte, con la propria decisione, accoglieva il ricorso cassando con rinvio la sentenza impugnata, ritenendo fondati i detti due motivi (che vagliava congiuntamente) e assorbiti gli altri. La censura, in particolare, cadeva sulla valutazione del nesso causale (tra gli interventi chirurgici e i danni lamentati) e sul soggetto su cui ricadesse l'eventuale carenza probatoria.

Di fatto, la Corte di Appello aveva ritenuto che la prova della detta circostanza incombesse sull'attore danneggiato e che l'incompletezza della cartella clinica, non permettendo di valutare la sussistenza del detto legame eziologico, si risolvesse a danno dell'attore. La Suprema Corte, dando seguito al proprio consolidato orientamento (ampiamente citato nella pronuncia), esplicitava invece come l'incompletezza della cartella clinica generasse una prova presuntiva del nesso causale a sfavore del sanitario convenuto, qualora la condotta dello stesso fosse astrattamente idonea a cagionare il danno.

Pertanto, posto che la corretta compilazione della cartella clinica è onere dei sanitari, l'eventuale inosservanza del detto obbligo comporta in primo luogo un loro specifico inadempimento, per difetto di diligenza ex art. 1176 c.c., come ravvisato dalla Cassazione. In secondo luogo, a livello probatorio, proprio tale situazione non può risolversi in un vulnus per il paziente (creditore rispetto alla prestazione medica) e, pertanto, la carente compilazione e/o tenuta della cartella clinica legittima il ricorso alla prova presuntiva, ritenendo pertanto non integrata dal debitore (ossia dal sanitario/struttura) la prova liberatoria prevista (sia essa la prova dell'esatto adempimento e/o la prova dell'irrilevanza eziologica dell'inadempimento).

Di conseguenza, qualora il paziente danneggiato abbia onorato il proprio onere probatorio (ed abbia quindi dimostrato il titolo e il danno, allegando l'inadempimento del medico e/o della struttura), allora sussisterà la responsabilità della controparte. Per completezza si evidenzia come la detta pronuncia ricalchi, oltre ai precedenti ivi menzionati, anche la più recente Cass., Sez. 3 civ., 31.03.2016 n. 6209, della quale condivide le motivazioni.